SEREMI

Antibioticoresistenze

Antibioticoresistenza: cos'è, gli interventi, la situazione in Piemonte. Norme, documenti, pubblicazioni e materiali informativi.

L’antimicrobico resistenza (AMR, Anti Microbial Resistance) è una condizione per la quale un microrganismo risulta resistente ad un farmaco antimicrobico al quale era originariamente sensibile.

Questa condizione è indotta da tutti i farmaci antimicrobici: antivirali, antifungini, antiparassitari e antibatterici (o antibiotici).

A causa dell’alta preoccupazione e attenzione causata dal problema delle antibiotico resistenze, spesso l’acronimo AMR è utilizzato per questo singolo aspetto delle antimicrobico resistenze.

L’antibiotico resistenza è un fenomeno naturale: geni per la resistenza agli antibiotici sono sempre stati presenti nelle popolazioni batteriche, frutto di modificazioni geniche casuali e selezionati come meccanismo di difesa nei confronti degli antibiotici prodotti da altri batteri.

Il nostro uso di antibiotici ha determinato e determina una costante pressione selettiva che seleziona popolazioni batteriche resistenti, che sono in grado di trasmettere i geni per la resistenza ad altri batteri anche di specie differenti.

La diffusione di ceppi batterici resistenti agli antibiotici nella popolazione avviene per contatto con persone o animali colonizzati o infetti oppure per contatto con superfici contaminate.

Attualmente la diffusione dell’antibiotico resistenza è considerata un’emergenza internazionale a causa dell’estensione del fenomeno che da molti decenni ha uno sviluppo più rapido della scoperta di nuovi antibiotici.

Uno studio sul problema globale, commissionato dal Governo Britannico, ha stimato che gli effetti dell’antibiotico resistenza causano sino a 50.000 decessi all’anno solo in Europa e negli Stati Uniti. Proiezioni sul futuro stimano che, in assenza di interventi di contrasto e con gli attuali trend di crescita del fenomeno, la mortalità per infezioni potrebbe anche superare a livello globale quella causata dal cancro.

La possibile evoluzione di questo problema porta inoltre a temere, per organizzazioni sanitarie come la nostra,  gravi conseguenze anche sullo stesso sistema delle cure, in particolare a causa del il gravissimo impatto sulle cure intensive, gli interventi chirurgici maggiori, i trapianti ecc.

In Italia la situazione è più grave che in altri Paesi delle aree ricche del mondo. La situazione è di endemia per le principali resistenze sotto osservazione.

In molti ospedali italiani le infezioni non trattabili dopo il trapianto di organi, l'assistenza intensiva o gli interventi chirurgici più importanti sono ormai una eventualità significativa. (ECDC, Country visit to Italy 12-12-2017 ).

Per tali motivi è emersa a livello internazionale la necessità di avviare azioni di contrasto coordinate e pianificate, a carattere intersettoriale e interdisciplinare (“One Health).

Anche l’Italia si è dotata di un Piano Nazionale di Contrasto dell’Antimicrobico Resistenza, coerente con le azioni internazionali, per l’attuazione di efficaci azioni di contrasto, omogenee a livello nazionale e coordinate tra le Regioni.

In Piemonte è osservato un panel di batteri isolati da sangue e liquor e le loro resistenze ad alcuni antibiotici. Sempre tramite i laboratori di microbiologia, sono nche rilevati i dati della resistenza ai carbapenemi degli isolamenti di Klebsiella pneumoniae ed Escherichia coli  isolati da qualunque materiale. 

Accanto a queste due sorveglianze, è presente una Sorveglianza Speciale dedicata all’approfondimento sugli isolamenti da sangue dei ceppi di Klebsiella pneumoniae ed Escherichia coli produttori di carbapenemasi, enzimi specificatamente rivolti all’inattivazione dei carbapenemi e trasmissibili tra batteri anche di specie differenti. Questa sorveglianza speciale raccoglie informazioni sulle caratteristiche dei pazienti e luogo di ricovero, sulle infezioni e sul luogo di presunto inizio sintomi, sulla fenotipizzazione e il profilo di antibiorico resistenza del batterio isolato.

Non sono ancora sorvegliate a livello regionale le colonizzazioni da ceppi di Klebsiella pneumoniae o Escherichia coli resistenti ai carbapenemi, sebbene siano presenti a livello dei singoli ospedali attività di screening e prevenzione della trasmissione, nell’ambito delle attività di sorveglianza, prevenzione e controllo delle Infezioni correlate all’assistenza (ICA). Queste attività sono gestite localmente dalle Unità per il Rischio Infettivo con il coordinamento del Gruppo di Lavoro regionale (GLICA), diretto dal Settore “Assistenza Ospedaliera e Specialistica” dell’Assessorato alla Sanità.


Dai dati rilevati dai sistemi di sorveglianza, si osserva complessivamente in Piemonte una situazione sostanzialmente in linea con i dati italiani, che conferma le preoccupazioni e la necessità, sottolineata anche a livello europeo, di sviluppare interventi complessi e decisi per la riduzione delle antibiotico resistenze.

La distribuzione sul territorio piemontese dei dati provenienti dagli isolamenti di laboratorio non mostra variazioni significative; queste, quando presenti, appaiono influenzate dalla distribuzione territoriale degli ospedali, dal loro bacino di utenza e dalla differente complessità dell’assistenza prestata nei vari Presidi e reparti.

Tra i batteri Gram negativi isolati da sangue, la Klebsiella pneumoniae risulta nel 60% circa dei casi non sensibile (resistente o con resistenza intermedia) alle cefalosporine di 3a generazione e lo stesso si osserva per i fluorochinoloni, mentre per i carbapenemi lo è circa il 40%

In più di un isolamento su 4 Escherichia coli risulta non sensibile cefotaxime e ceftazidime (cefalosporine di 3a generazione) che sono testati per l’individuazione della produzione di ß-lattamasi a spetto esteso (ESBL); mentre la sua non sensibilità per fluorochinoloni supera il 40%. Quasi il 70% degli isolati di Acinetobacter spp. risulta non sensibile ai carbapenemi.

Tra i Gram positivi, lo Staphylococcus aureus mostra una non sensibilità attorno al 45% nei confronti di oxacillina e cefoxitina, che sono gli antibiotici testati per l’identificazione dei ceppi di MRSA (Staphylococcus aureus resistente alla meticillina).


Restringendo l’osservazione alla produzione di carbapenemasi nei ceppi di Klebsiella pneumoniae ed Escherichia coli isolati da sangue, cioè degli enzimi in grado di rendere inefficaci i carbapenemi, i dati 2016 mostrano una media regionale di 6,4 isolamenti ogni 100.000 abitanti, con una crescita nelle fasce di età 45-74 anni concentrata sopratutto nell'area urbana di Torino. La variazione territoriale sul territorio regionale è compresa tra un massimo di 12 e un minimo di 3. Queste variazioni devono tenere conto  della distribuzione territoriale degli ospedali, dal loro bacino di utenza e dalla loro diversa complessità dei ricoveri e in particolare della ristrutturazione della rete ospedaliera e offerta dei servizi avvenuta negli ultimi anni.  

Le persone coinvolte aumentano con l’aumentare dell’età e con la presenza di patologie concomitanti, mentre il luogo presunto di comparsa dei sintomi risulta essere extra-ospedaliero in più di un caso su quattro (RSA, domicilio). Come atteso, i reparti maggiormente coinvolti risultano le Unità di Terapia Intensiva e quelli di Medicina, seguiti dai reparti chirurgici.

In Piemonte sono presenti due sorveglianze degli isolamenti di laboratorio (isolamento da sangue di alcuni micorganismi Alert, secondo il panel ECDC + Isolamenti da tutti i materiali di Klebsiella pneumonaie e di Escherichia coli resistenti ai carbapenemi) e la sorveglianza speciale nazionale delle batteriemie da Klebsiella pneumoniae e da Escherichia coli produttrici di carbapenemasi (CPE).

Sono programmate annualmente attività rivolte al contrasto delle Infezioni Correlate all’Assistenza, dirette dal Settore Regionale “Assistenza Specialistica Ospedaliera” e coordinate dal “Gruppo di Lavoro regionale per la sorveglianza, la prevenzione e il controllo delle Infezioni Ospedaliere” (GLICA) a carattere intersettoriale e interdisciplinare. Per quest'ambito sono sorvegliate le Infezioni del Sito Chirurgico, le infezioni nei reparti di terapia intensiva, gli incidenti occupazionali a potenziale rischio biologico, i consumi di gel idroalcoolico nelle strutture di ricovero e sono svolte indagini periodiche di prevlaenza nelle strutture di ricovero per acuti e lungodegenza secondo  i protocolli ECDC. Sono inoltre raccolte informazioni sulle attività di sorveglianza svolte localmente presso gli ospedali del SSR.

In tutte le Aziende Sanitarie sono presenti le Unità Per il Rischio Infettivo (UPRI), le cui attività comprendono quelle rivolte al contrasto dell’antibiotico resistenza, che realizzano la programmazione annuale regionale articolata nelle aree di intervento della sorveglianza, prevenzione, controllo, formazione e informazione.

Il Piemonte ha partecipato alla elaborazione del Piano Nazionale di Contrasto alle Antibiotico Resistenze (PNCAR 2017-2020) ed è individuato tra i rappresentanti del Coordinamento Interregionale della Prevenzione per la partecipazione al Gruppo di Coordinamento nazionale per il monitoraggio e aggiornamento del piano.

La realizzazione regionale della pianificazione nazionale richiederà un forte impegno per l’ulteriore sviluppo delle attività e dell’intersettorialità e interdisciplinarietà degli interventi rivolti al contrasto dell’antibiotico resistenza.


Piano Nazionale di Contrasto alle Antimicrobico Resistenze

PNCAR 2017-2020

Il Piano prevede interventi in 6 Aree di Azione, per ognuna delle quali sono individuati l’obiettivo strategico e gli obiettivi a breve (2017-2018) e lungo termine (2019-2020). Per ogni obiettivo sono individuate le Azioni Centrali e quelle Regionali e relativi indicatori per la misurazione del loro conseguimento.

È previsto un Gruppo di coordinamento nazionale per il monitoraggio e aggiornamento del piano e corrispettivi responsabili regionali e gruppi tecnici per la sua realizzazione.

Obiettivi del Piano Nazionale:

o   Ridurre la frequenza delle infezioni da microrganismi resistenti agli antibiotici

o   Ridurre la frequenza di infezioni associate all’assistenza sanitaria ospedaliera e comunitaria

Aree di Azione e rispettivi obiettivi generali

Sorveglianza

o   Governo della strategia nazionale: Assicurare l’avvio, il mantenimento nel tempo e il monitoraggio della strategia nazionale

o   Sorveglianza dell’AMR

◌       In ambito umano: Rafforzare la sorveglianza dell’AMR come attività stabile e rappresentativa della realtà del nostro Paese

◌       In ambito veterinario: Rafforzare la sorveglianza dell’AMR come attività stabile e rappresentativa della realtà del nostro Paese

o   Sorveglianza delle Infezioni Correlate all’Assistenza: Implementare un sistema di sorveglianza nazionale delle ICA

o   Monitoraggio dei consumi degli antibiotici

◌       Nel settore umano: ottimizzare il monitoraggio dei consumi e della spesa per antibiotici ad uso umano a livello nazionale, regionale e locale

◌       Nel settore veterinario: Rafforzare il sistema di sorveglianza delle vendite e dell’uso dei medicinali veterinari in generale e degli antibiotici in particolare

o   Sorveglianza dei residui degli antibiotici negli alimenti di origine animale: Sorveglianza del rispetto dei tempi di sospensione degli antibiotici nel settore zootecnico

Prevenzione e controllo

o   Delle Infezioni Correlate all’Assistenza: Promuovere l’adozione in tutte le Regioni di misure di dimostrata efficacia per la prevenzione delle ICA e dimostrare la riduzione dell’incidenza di queste infezioni nel tempo

o   Delle malattie infettive e delle zoonosi: Rafforzare la prevenzione e il controllo delle infezioni in ambito veterinario

Uso corretto degli antibiotici

o   In ambito umano: Promuovere l’uso appropriato e consapevole degli antimicrobici con conseguente riduzione delle resistenze associate

o   In ambito veterinario: Promuovere l’uso appropriato e consapevole degli antimicrobici

Comunicazione e informazione: Aumentare il livello di consapevolezza sull’AMR, rafforzando l comunicazione efficace e l’informazione

Formazione: Promuovere interventi di formazione nei settori dell’uso prudente di antibiotici e della prevenzione e controllo delle infezioni, comprese le ICA, ingaggiando tutti gli attori coinvolti, in un approccio omnicomprensivo

Ricerca e innovazione: Promuovere la ricerca sull’AMR, con particolare attenzione alla valutazione dell’efficacia di interventi di sorveglianza e controllo

Piemonte. Batteriemie da CPE. Klebsiella pneumoniae. Incidenza per 1000.000 abitanti per anno di isolamento e per fasce di età

Sorveglianza speciale delle batteriemie da CPE. Klebsiella pneumoniae. Incidenza per 100.000 abitanti, per anno di isolamento e fasce di età. Popolazione BDDE 2015

Numero assoluto dei dati mostrati nel grafico

Piemonte. Batteriemie da CPE. Klebsiella pneumoniae. Proporzione presunto inizio sintomi in ospedale o territorio

Piemonte. Batteriemie da CPE. Klebsiella pneumoniae. Proporzione annua delle segnalazioni in base al luogo di presunta origine dei sintomi: strutture per acuti e di riabilitazione oppure RSA e domicilio.

Negli stessi anni i casi Escherichia coli segnalati sono rispettivamente 4, 7, 4 tutti con presunta origine dei sintomi in strutture di ricovero per acuti o post acuzie.

Numero assoluto di dati mostrati nel grafico

Piemonte. Batteriemie da CPE. Klebsiella pneumoniae. Incidenza per 100.000 gg di degenza, anno e struttura di ricovero

Sorveglianza speciale delel batteriemie da CPE. Klebsiella pneumoniae. Casi segnalati per possibile inizio sintomi in ospedale. Incidenza per 100.000 giornate di ricovero rilevate nelle strutture di ricovero interessate, per anno di isolamento e tipologia di truttura di ricovero (con DEA di I o di II livello, altra struttura ospdaliera, struttura di riabilitazione).